Nome / Razão social
Endereço Residencial Número Complemento Telefone
Bairro CEP Cidade Estado
Endereço Comercial / Sede Número Complemento Telefone
Bairro CEP Cidade Estado
  Endereço para correspondência Instituição em que trabalha Ocupação profissional / objeto social
Resid. Com. C. Postal CEP
Tipo de Pessoa  Naturalidade / Nacionalidade Capacidade
Sexo Estado Civil Regime de Bens Classificação do Cliente
Data Nasc./Constituição N.º Identidade Tipo Org. Emissor N.º Arquivamento Local Registro CPF / CNPJ
 
Banco: N.º do Banco: C/C de Investimentos: Agência:
Cônjuge ou
Companheiro (a)		 Nome Naturalidade / Nacionalidade Data de Nascimento
Instituição em que trabalha  Ocupação profissional
Filiação Pai
Mãe
Menor ou carteira administrada Responsável Cód. Ficha Cadastral
Interligação do cliente com a distribuidora Cliente acionista da distribuidora ( + de 10% )
Distribuidora acionista do cliente pessoa jurídica ( + de 10% )
Parentesco até 2.º grau com membro da diretoria da distribuidora ( mensionar nome e grau )
informações sobre o co-titular (conta conjunta)
Nome das cias. Abertas de cujo capital social participa direta ou indiretamente (5% ou mais)
Nome dos controladores
Nome e qualificação das pessoas autorizadas a emitir ordens
Registro nas Sas. Custódia
Nome das Cias. Abertas N.º registro Própria
Distribuidora
   
Declarações:
1 - São consideradas válidas as ordens de operação transmitidas. Verbalmente Por escrito
 
2 - Declaro (amos) ter recebido cópia da Instrução CVM n.º301
 
3 - Esta distribuidora está expressamente autorizada, independentemente de notificação judicial ou extra-judicial, a vender em bolsa as ações adquiridas por minha (nossa) conta e ordem, eventualmente não liquidadas, aplicando o produto no pagamento de meu (nosso) débito.
 
4 - Declaro (amos) estar ciente (s) que deverei comunicar a esta distribuidora, quaisquer alterações em meus dados cadas-trais.
Outras informações:
Data e    assinatura (s)